Question 10 : L’analyse de l’incident
Mise en situation : Après avoir recueilli l’information nécessaire à votre enquête paritaire, vous aidez André à analyser l’incident. Parce qu’elle vous permet d’analyser une situation en profondeur, vous décidez d’utiliser la méthode des cinq pourquoi.
Prenez maintenant le temps de consulter les témoignages qui suivent.
Rencontrez les personnes concernées!
Martin Grégoire (l’opérateur du pont roulant)
─ Vous : Martin, qu’est-ce qui s’est passé avec le pont roulant cet avant-midi?
─ Martin : Je ne le sais pas trop… J’étais en train de déplacer le lot de profilés en aluminium comme d’habitude, mais là, la charge est tombée aussitôt en l’air.
─ Vous : As-tu remarqué quelque chose de spécial? Est-ce que le pont roulant avait bloqué juste avant? Essayais-tu de faire une manœuvre pour le débloquer?
─ Martin : Non. Le pont-roulant allait bien. J’ai pris les mêmes élingues que d’habitude et je les ai installées comme d’habitude, mais là, il y en a une qui a cassé.
─ Vous : Ça fait combien de temps que vous utilisez ces élingues-là?
─ Martin : Ça fait huit ans que je travaille ici et à ma connaissance, elles ont toujours été là.
─ Vous : Avais-tu vérifié l’état des élingues avant de les installer?
─ Martin : Non. Comment est-ce que je suis supposé faire ça? Je sais qu’elles ont l’air « maganées » et qu’il y a des maillons qui sont tordus. Elles sont toutes comme ça.
─ Vous : Ce n’est pas des choses qu’ils vous montrent dans vos formations?
─ Martin : Je n’ai jamais reçu de formation là-dessus. Quand je suis rentré, le contremaître a pris quelques minutes pour me montrer comment faire fonctionner le pont roulant. C’est à peu près tout…
─ Vous : On ne t’a jamais demandé de vérifier les appareils et les accessoires avant de les utiliser?
─ Martin : Non. On n’a jamais de problème d’habitude. Là, je ne sais pas ce qui s’est passé. La chaîne commençait peut-être à être vieille…
─ Vous : Une dernière question : sais-tu s’il y a une procédure écrite qui dit comment utiliser le pont roulant et manipuler une charge avec?
─ Martin : S’il en existe une, je ne l’ai jamais vue!
─ Vous : Je te remercie, Martin. En tout cas, je suis bien content qu’il ne te soit rien arrivé ni à un autre travailleur. On va analyser ça et vous revenir avec de l’information.
Jean-Guy Leduc (le contremaître)
─ Vous : Jean-Guy, je me demandais, est-ce que ça fait longtemps que les appareils de levage ont été inspectés? C’est quoi la procédure en vigueur dans l’usine?
─ Jean-Guy : Il faudrait que je te sorte le calendrier d’inspection… D’après moi, ça fait un bout, au moins cinq ans, je dirais, mais les appareils vont bien, on n’a jamais eu de problème avec aucun.
─ Vous : Est-ce que les travailleurs sont supposés vérifier les appareils et les accessoires avant de les utiliser?
─ Jean-Guy : Bien, il faudrait, j’imagine. Mais ils ne le font pas tous…
─ Vous : Et est-ce que les contremaîtres le font? Quelqu’un d’autre?
─ Jean-Guy : Non, on n’a pas le temps de faire ça.
─ Vous : Ça ne fait pas si longtemps que je travaille ici. Quel genre de formation les opérateurs de ponts roulants ont-ils reçue?
─ Jean-Guy : Il y a Roger et moi qui avons une formation. Dans le temps, c’était donné par le fournisseur du pont roulant. Pour ceux qui sont rentrés après, on s’est chargé nous-mêmes de leur montrer comment ça marche. Ce n’est pas si compliqué, maintenant, ça se fait quasiment tout seul!
─ Vous : OK. Je te remercie, Jean-Guy.
Utilisez ces gabarits, grilles, formulaires et autres pour effectuer votre intervention!
La méthode des cinq pourquoi (animation)
Grille d’analyse postaccidents avec la méthode des cinq pourquoi
Obtenez des conseils d’experts ou de votre conseillère ou conseiller syndical de la CSN!
Vous ne savez pas par où commencer?
- Recueillez d’abord des faits, à l’aide des témoignages.
- Puis, avec ce que vous avez appris de la situation, essayez de compléter la grille d’analyse.
L’important, ici, est de vous familiariser avec la démarche et d’essayer de l’appliquer une fois, avant d’y être confronté pour un véritable accident!
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À l’aide des faits que vous avez recueillis en consultant les témoignages, complétez la Grille d’analyse postaccidents avec la méthode des cinq pourquoi, disponible dans l’onglet « Outils ». Au besoin, n’hésitez pas à consulter la fiche « Le 5 pourquoi » et l’animation, qui vous expliquent comment fonctionne cette méthode.
Lorsque vous aurez répondu aux cinq pourquoi, essayez de trouver des solutions possibles et des mesures correctives.
Notez que pour cet exercice, il vous est permis d’imaginer certains éléments, si ceci vous permet de compléter votre analyse plus facilement!
Voici quelques explications utiles :
La grille d’analyse qui suit présente un exemple d’analyse à laquelle vous auriez pu parvenir à l’aide des éléments dont vous disposiez. Il est probable que votre analyse soit différente. Toutefois, l’important est de retenir qu’il existe généralement plusieurs causes à un incident et que ces causes se cachent en dessous des éléments qui sautent aux yeux. C’est pourquoi, il faut creuser pour remonter à la source des causes réelles du problème.
Par exemple, dans ce cas-ci, vous auriez pu conclure que le problème était l’élingue défectueuse et la remplacer par une élingue neuve. Vous n’auriez alors réglé qu’une partie du problème. Il y a fort à parier qu’un nouvel incident se produise avec les systèmes de levage dans les années à venir car vous n’auriez pas systématisé l’inspection de ces systèmes, les procédures de manutention sécuritaire (incluant une inspection visuelle) et la formation des opérateurs de ponts roulants.
En résumé, faites attention aux conclusions hâtives ou basées sur des éléments superficiels!